{"id":10364,"date":"2020-07-22T08:17:12","date_gmt":"2020-07-22T06:17:12","guid":{"rendered":"https:\/\/www.m-q.ch\/?p=10364"},"modified":"2021-02-10T08:29:49","modified_gmt":"2021-02-10T07:29:49","slug":"aus-fehlern-lernen","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.m-q.ch\/de\/aus-fehlern-lernen\/","title":{"rendered":"Aus Fehlern lernen"},"content":{"rendered":"

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Die Fehlerkultur ist im Risikomanagement eines der grossen Dauerthemen. Kultur bedeutet, dass man mit Vorstellungen umgehen muss, die implizit sind und sich im Hintergrund abspielen. Das sieht man beispielsweise bei der unterschiedlichen Auslegung von Sicherheitsprotokollen vor dem Hintergrund verschiedener Landeskulturen, Geschlechter und Altersgruppen. Die Fehlerkultur ist unser teils verborgenes Skript, mit Fehlentwicklungen umzugehen. Dies wird markant deutlich, wenn man ein riskantes und eben meist nicht oder nur semi-professionell gemanagtes Feld herbeizieht und analysiert. In diesem Beitrag ist dies das \u00abtechnische Tauchen\u00bb, also das Tauchen \u00fcber die Sporttauchgrenzen hinaus: Tiefen \u00fcber 40 Meter, Tauchg\u00e4nge in H\u00f6hlen und Wracks \u00fcber mehrere Stunden hinweg mit grossen Anspr\u00fcchen an die Dekompression beim Auftauchen. Ein winziger Fehler hat hier unweigerlich schwerste Konsequenzen f\u00fcr die Beteiligten. Wie nun setzen technisch Tauchende die Fehlerkultur in ihrer anspruchsvollen Praxis um?<\/p>\n

Die Architektur von Unf\u00e4llen<\/strong><\/p>\n

Beim technischen Tauchen sind die Unfallumst\u00e4nde im Grunde relativ klar. Nur zu gut ist jedem die Unfallpyramide bekannt, die auch in der Tauchunfallberichterstattung gern herangezogen wird.<\/p>\n

Die Pyramide macht deutlich, dass hinter jedem t\u00f6dlichen Unfall ein Vielfaches an schwerwiegenden Vorf\u00e4llen und nochmal ein Vielfaches an medizinischen Behandlungen steckt. Und darunter 3000 Hilfeleistungen, die im Normalfall nicht sonderlich gut erfasst werden. Die j\u00e4hrlich erscheinenden Unfallberichte von Fachverb\u00e4nden sind Versuche, ein h\u00f6heres Risikobewusstsein zu erzeugen. Aber werden diese auch wirklich als Lernchance genutzt? S<\/p>\n

Sieht man sich die Unfallinterpretationen an, so findet man meist triviale Empfehlungen, die der eigentlichen Entwicklung nur bedingt gerecht werden. Bei der h\u00e4ufig zu lesenden Empfehlung \u00abTauche nie allein!\u00bb wird beispielsweise nie thematisiert, warum Tauchende \u00fcberhaupt allein unterwegs waren. Und es ist arg einfach, sich nur auf die Regel zu berufen, aber nicht den Ursachen auf den Grund zu gehen. Dies ist bei jeder Unfallanalyse der Fall: Bevor es zu hypothetisch wird, beenden die Unfallanalysten meist ihren Bericht, weil ihnen sonst Unsachlichkeit vorgeworfen werden k\u00f6nnte. Dies wurde im Kaizen und Lean Management \u00fcbrigens durch die \u00ab5-Why-Methode\u00bb l\u00e4ngst gel\u00f6st, bei der jede Fehlentwicklung mit der f\u00fcnffachen Warum- Frage nach den Ursachen durchaus hypothetische Antworten ergr\u00fcnden l\u00e4sst.<\/p>\n

Ebenfalls sehr gut bekannt ist das sogenannte Swiss Cheese Model der Fehlervermeidung von James Reason aus den 1970er-Jahren, das die Fehlerentstehung anschaulich illustriert. Abstrakt gesprochen, haben Fehlentwicklungen immer einen systemisch-komplexen, nie aber einen linear nachvollziehbaren Hintergrund. Zwar gibt es eine Fehlerkette, wie aber der \u00ablatente Fehler\u00bb angestossen wurde, verbleibt in der Regel im Dunkeln (Beispiel: Der verunfallte 60-j\u00e4hrige Tauchende, der auf alles geachtet hat, ausser darauf, dass seine k\u00f6rperliche Fitness nicht mehr die eines Zwanzigj\u00e4hrigen ist.)<\/p>\n

Viele Dom\u00e4nen sind eben \u00abnicht die Luftfahrt\u00bb<\/strong><\/p>\n

Fehlentwicklungen schl\u00fcpfen quasi durch alle Schutzbarrieren hindurch. Keine Checkliste kann sie aufhalten, kein Protokoll vermeiden. Aber Schutzmassnahmen k\u00f6nnen die Wahrscheinlichkeit steigern, dass die Fehlentwicklung nicht durchmarschiert. Nur: Schutzmassnahmen sind nicht umsonst. Sie kosten mindestens Zeit und Aufmerksamkeit. Passieren Fehler und werden Schuldige getadelt, l\u00e4dt dies ein, Fehler zu verheimlichen. Somit werden Ursachen von Fehlern nicht bemerkt oder nur oberfl\u00e4chlich behandelt. Dies schadet langfristig, denn die Fehler passieren wieder. In der Luftfahrt oder der Medizin verursachen Fehlentwicklungen betr\u00e4chtliche Sch\u00e4den. Daher ist es dort umso wichtiger, die Anzahl der Fehler m\u00f6glichst zu reduzieren. Dies wird unter anderem mit dem Crew Resource Management versucht. In diesen Schulungen werden beispielsweise die Teambildung, das Situationsbewusstsein und Stressmanagement gest\u00e4rkt. Wer im technischen Bereich tauchen geht, wird nie einen Sicherheitsstandard wie in der professionellen Luftfahrt erreichen. Und dies gilt leider auch f\u00fcr zahlreiche andere operative Umgebungen (man denke an Theaterb\u00fchnen!). Wo auch immer: Es wird immer eine Entscheidung sein, die auch die Wirtschaftlichkeit der Checks in Betracht zieht.<\/p>\n

Daran scheitern die meisten Checklisten im betrieblichen Umfeld: Sie sind zu lang und f\u00fcr einen effektiven und effizienten Einsatz denkbar ungeeignet. Eine gute Checkliste f\u00fchrt Personen gemeinsam durch ein komplexes Problem. Eine gute Checkliste im technischen Tauchen g\u00e4be Anleitung zur gemeinsamen \u00dcberpr\u00fcfung des Tauchsystems. Dies wird aber im Grunde meistens nicht umgesetzt. Die Checklisten, die dem Autor bekannt sind, enthalten in der Regel lediglich Pr\u00fcfpunkte, damit man nichts vergisst. Das ist notwendig, aber nicht ausreichend.<\/p>\n

Fehlerkultur \u2013 auf dem Weg zur psychologischen Sicherheit <\/strong><\/p>\n

F\u00fcr die Gestaltung der Fehlerkultur ist unerl\u00e4sslich, sich mit der Fehlerkultur im Team auseinanderzusetzen, um sie als Lernchance zu nutzen. Hierzu gilt es, Folgendes zu ber\u00fccksichtigen:<\/p>\n