{"id":10364,"date":"2020-07-22T08:17:12","date_gmt":"2020-07-22T06:17:12","guid":{"rendered":"https:\/\/www.m-q.ch\/?p=10364"},"modified":"2021-02-10T08:29:49","modified_gmt":"2021-02-10T07:29:49","slug":"imparare-dagli-errori","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.m-q.ch\/it\/aus-fehlern-lernen\/","title":{"rendered":"Imparare dagli errori"},"content":{"rendered":"

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La cultura dell'errore \u00e8 uno dei grandi temi in corso nella gestione del rischio. Cultura significa avere a che fare con idee che sono implicite e che vanno avanti sullo sfondo. Lo si vede, per esempio, nella diversa interpretazione dei protocolli di sicurezza sullo sfondo di diverse culture nazionali, generi e gruppi di et\u00e0. La cultura dell'errore \u00e8 il nostro copione in parte nascosto per affrontare le aberrazioni. Questo diventa sorprendentemente chiaro se si prende un campo rischioso, che di solito non \u00e8 gestito o solo semi-professionalmente, e lo si analizza. In questo articolo si tratta di \"immersioni tecniche\", cio\u00e8 immersioni oltre i limiti dell'immersione ricreativa: profondit\u00e0 di pi\u00f9 di 40 metri, immersioni in grotte e relitti di diverse ore con grandi esigenze di decompressione quando si emerge. Un piccolo errore qui ha inevitabilmente le conseguenze pi\u00f9 gravi per le persone coinvolte. Quindi, come fanno i subacquei tecnici ad implementare la cultura dell'errore nella loro esigente pratica?<\/p>\n

L'architettura degli incidenti<\/strong><\/p>\n

Nell'immersione tecnica, le circostanze degli incidenti sono fondamentalmente relativamente chiare. Tutti conoscono fin troppo bene la piramide degli incidenti, che viene spesso utilizzata anche nel reporting degli incidenti subacquei.<\/p>\n

La piramide rende chiaro che dietro ogni incidente mortale ci sono molte volte pi\u00f9 incidenti gravi e molte volte pi\u00f9 trattamenti medici. E tra questi, 3000 incidenti di assistenza, che normalmente non sono registrati molto bene. I rapporti sugli incidenti pubblicati ogni anno dalle associazioni professionali sono tentativi di aumentare la consapevolezza dei rischi. Ma sono davvero usati come opportunit\u00e0 di apprendimento? S<\/p>\n

Se guardate le interpretazioni degli incidenti, troverete per lo pi\u00f9 raccomandazioni banali che rendono solo poca giustizia allo sviluppo reale. Per esempio, la raccomandazione spesso letta \"Mai immergersi da soli!\" non affronta mai il motivo per cui i subacquei erano soli in primo luogo. Ed \u00e8 troppo facile invocare la regola senza andare a fondo delle cause. Questo \u00e8 il caso di qualsiasi analisi degli incidenti: prima che diventi troppo ipotetica, gli analisti di incidenti di solito terminano il loro rapporto perch\u00e9 altrimenti potrebbero essere accusati di essere poco obiettivi. Per inciso, questo \u00e8 stato risolto da tempo nel Kaizen e nel Lean Management con il \"5-Why-Method\", in cui ogni sviluppo indesiderato pu\u00f2 essere indagato con la quintuplice domanda del perch\u00e9.<\/p>\n

Molto noto \u00e8 anche il cosiddetto Swiss Cheese Model della prevenzione degli errori di James Reason degli anni 70, che illustra vividamente l'origine degli errori. In termini astratti, gli errori hanno sempre uno sfondo sistematicamente complesso, ma mai uno che pu\u00f2 essere tracciato in modo lineare. Anche se c'\u00e8 una catena di errori, il modo in cui l'\"errore latente\" \u00e8 stato innescato rimane di solito all'oscuro (esempio: il subacqueo di 60 anni che ha avuto un incidente e che ha fatto attenzione a tutto tranne al fatto che la sua forma fisica non \u00e8 pi\u00f9 quella di un ventenne).<\/p>\n

Molti domini sono semplicemente \"non aviazione\".<\/strong><\/p>\n

Gli sviluppi sbagliati scivolano attraverso tutte le barriere protettive, per cos\u00ec dire. Nessuna lista di controllo pu\u00f2 fermarli, nessun protocollo pu\u00f2 evitarli. Ma le misure di protezione possono aumentare la probabilit\u00e0 che lo sviluppo indesiderato non marci. Ma le misure di protezione non sono gratuite. Come minimo, costano tempo e attenzione. Se succedono degli errori e i colpevoli vengono incolpati, questo invita a nascondere gli errori. Cos\u00ec, le cause degli errori non vengono notate o vengono trattate solo superficialmente. Questo danneggia a lungo termine, perch\u00e9 gli errori si ripetono. Nell'aviazione o nella medicina, gli errori causano danni considerevoli. Pertanto, \u00e8 tanto pi\u00f9 importante ridurre il pi\u00f9 possibile il numero di errori. Questo viene tentato, tra l'altro, con il Crew Resource Management. In questi corsi di formazione, per esempio, vengono rafforzati il team building, la consapevolezza della situazione e la gestione dello stress. Se ti immergi nel campo tecnico, non raggiungerai mai uno standard di sicurezza come nell'aviazione professionale. E questo \u00e8 purtroppo vero in molti altri ambienti operativi (pensate ai palcoscenici teatrali!). Ovunque: sar\u00e0 sempre una decisione che considera anche l'economia dei controlli.<\/p>\n

\u00c8 qui che la maggior parte delle liste di controllo fallisce nell'ambiente operativo: sono troppo lunghe e sono plausibilmente inadatte a un uso efficace ed efficiente. Una buona lista di controllo guida le persone attraverso un problema complesso insieme. Una buona lista di controllo nelle immersioni tecniche darebbe una guida per controllare insieme il sistema di immersione. Tuttavia, questo non \u00e8 fondamentalmente implementato la maggior parte delle volte. Le liste di controllo di cui l'autore \u00e8 a conoscenza di solito contengono solo punti di controllo in modo che nulla venga dimenticato. Questo \u00e8 necessario, ma non sufficiente.<\/p>\n

Cultura dell'errore - sulla via della sicurezza psicologica <\/strong><\/p>\n

Per la progettazione della cultura dell'errore \u00e8 essenziale affrontare la cultura dell'errore nella squadra per usarla come opportunit\u00e0 di apprendimento. A tal fine, \u00e8 importante considerare quanto segue:<\/p>\n